LE DEVIAZIONI DEL SETTO, DELLA PIRAMIDE NASALE E L’IPERTROFIA DEI TURBINATI
Secondo vari studi dal 65 allo 80% della popolazione presenta una deviazione del setto nasale anche se solo in circa 1/4 dei casi la deviazione è tale da ostacolare il passaggio dell’aria. Una buona comprensione delle cause che possono determinarlo e dei rimedi medici e chirurgici oggi disponibili per risolvere il problema presuppongono la conoscenza dell’anatomia del naso e dei seni paranasali.
DEVIAZIONI DEL SETTO E DELLA PIRAMIDE NASALE:
- deviazioni del setto e/o della piramide nasale da sviluppo: nell’adulto il setto nasale non è mai perfettamente rettilineo e mediano, ma presenta sovente ispessimenti e descrive curve ed angolature che danno origine a quelle situazioni definite malformazioni del setto nasale, verosimilmente legate al disarmonico sviluppo dello scheletro facciale. Le strutture cartilaginee ed ossee che formano il setto nasale (cartilagine quadrangolare, lamina perpendicolare dell’etmoide, vomere) sono racchiuse da una cornice formata da strutture ossee: l’eventuale disarmonico sviluppo dei singoli elementi ossei può costringere il setto nasale ad occupare uno spazio minore della sua superficie.
L’esempio più significativo di tale situazione si evidenzia nella seconda o terza infanzia quando sia per motivi genetici sia per il concorso di fattori secondari (uso protratto nel tempo di “ciuccetti” o biberon, l’abitudine a succhiare il pollice, il persistere di un modello di deglutizione infantile con spinta anteriore della lingua, l’abitudine a respirare con la bocca aperta a causa di una cattiva ventilazione nasale, adenoidismo, riniti allergiche, sinusiti) il palato tende a sollevarsi formando nel tempo quello che viene definito un palato ogivale. In tal modo il pavimento del naso viene gradualmente a trovarsi in una posizione più alta rispetto al piano genetico originale di sviluppo dell’individuo e conseguentemente le strutture del setto nasale, trovandosi con un minore spazio a disposizione per il proprio sviluppo, tendono ad incurvarsi o a posizionarsi in una posizione non mediana determinando l’insorgenza di deviazioni del setto nasale.
- deviazioni del setto e/o della piramide nasale di origine post traumatica: molte deviazioni del setto e della piramide nasale hanno origine traumatica ed in buona percentuale sono conseguenza di traumi da parto o traumi infantili anche lievi e spesso ignorati.
Nelle forme più eclatanti tali deviazioni interessano anche lo scheletro della piramide nasale; in tali casi alla deviazione del setto si associa una deviazione della piramide nasale.
IPERTROFIA DEI TURBINATI :
Le deviazioni del setto nasale si accompagnano spesso a modificazioni anatomiche delle strutture circostanti. Si può infatti osservare spesso l’esistenza di una ipertrofia compensatoria dei turbinati contrapposti alla concavità del setto.
L’ipertrofia dei turbinati è una patologia oggi sempre più frequente e consiste in un aumento di volume della mucosa dei turbinati stessi che diventa tumida, consistente, talvolta di aspetto mammellonato.
Cause:
• riniti croniche infettive: distinguiamo forme catarrali e mucopurulente che costituiscono per lo più fasi successive di uno stesso processo morboso e che talvolta possono, ripetendosi frequentemente nel tempo, evolvere verso forme croniche o in sinusiti.
• riniti professionali: ne possono essere soggetti individui che esplicano la loro attività lavorativa in ambienti contenenti polveri o vapori irritanti.
• riniti allergiche: la rinite allergica rappresenta in molti casi un aspetto particolare di una situazione clinica complessa che può investire con analogo meccanismo i bronchi, dando luogo all’asma bronchiale, la congiuntiva e la mucosa dei seni paranasali, specie di quello dell’etmoide, dando luogo alla formazione di polipi nasali.
La penetrazione nel naso con l’aria inspirata di sostanze estranee all’organismo è un fatto comune ma può determinare, in alcuni individui, la liberazione da parte di cellule della mucosa nasale di istamina e molecole istamino-simili; nella persona normale tali molecole vengono immediatamente inattivate mentre negli individui allergici questo fenomeno non si verifica. Queste sostanze pertanto determinano, a livello nasale e sinusale, una serie di fenomeni costituiti da vasodilatazione e aumento della permeabilità dei vasi sanguigni con conseguente aumento delle secrezioni nasali (rinorrea sierosa) e del volume dei turbinati ( ostruzione respiratoria nasale).
Tra le principali sostanze che possono sensibilizzare la mucosa nasale ricordiamo:
• pollini: graminacee, parietarie, ecc.
• polveri: di legno, di paglia, di lana, di crine, ecc.
• miceti: aspergilli, penicilli, ecc.
• derivati vegetali: canapa, lino, iuta.
• derivati animali: peli di gatto, cane; piume di animali da cortile.
• acari.
• farmaci: penicelline, sulfamidici, acido acetilsalicilico (aspirina).
Possiamo pertanto distinguere forme stagionali (per esempio in rapporto ai periodi di fioritura di determinate piante) e aperiodiche che possono manifestarsi in ogni periodo dell’anno.
• riniti pseudo allergiche: in questa forma di rinite la liberazione dell’istamina e delle sostanze istamino-simili è determinata da stimoli endogeni ed esogeni.
Fra questi ricordiamo:
• stimoli esogeni: variazioni della temperatura ambientale, esposizione al sole, colpi d’aria, ecc.
• stimoli endogeni: stress emotivi, lo svegliarsi, il mangiare, ecc.
• rinite vasomotoria: in questa forma non si verifica la liberazione di istamina ma si assiste ad una alterazione dell’attività funzionale della mucosa dei turbinati come conseguenze di alterazioni della normale funzione del sistema nervoso autonomo.
• rinite ipertrofica medicamentosa: è una forma di rinite cronica dovuta all’abuso di gocce nasali o spray decongestionanti contenenti sostanze ad azione vasocostrittrice. La decongestione nasale che queste sostanze provocano dà un immediato sollievo che dura alcune ore; ad esso segue però una vasodilatazione secondaria che può rendere ancora più accentuata la congestione nasale determinando progressivamente uno stato di congestione cronica.
SINTOMATOLOGIA :
Il sintomo più comune nelle deviazioni del setto e nell’ipertrofia dei turbinati è rappresentato dall’’ostruzione respiratoria nasale che può essere mono o bilaterale, persistente o fluttuante fissa o aternante. Tale disturbo insorge spesso lentamente nel tempo e il paziente spesso non si rende conto della situazione se non dall’insorgenza di disturbi secondari quali lo svegliarsi con la bocca o la gola secche, il trovare tracce di saliva sul cuscino, il russare (roncopatia).
Una cattiva respirazione nasale condiziona l’individuo a respirare con la bocca, saltando quindi il “filtro” nasale ed inalando un’aria non riscaldata, filtrata e umidificata dal naso, con ripercussioni funzionali, nel tempo, sulle vie aeree inferiori (faringiti, bronchiti), sulla tuba di Eustachio e quindi sull’orecchio medio (otiti, tubotimpaniti).
Se l’ostruzione respiratoria nasale si associa al fenomeno del russare (roncopatia) e a fenomeni di apnea (interruzione del regolare ritmo della respirazione) notturna si può arrivare a definire una vera e propria sindrome: OSAS (Obstructive Sleep Apnea Sindrome: sindrome ostruttiva dell’apnea notturna). In tali condizioni, che tendono generalmente ad accentuarsi spontaneamente negli anni, ai sintomi sopra ricordati possono associarsi vere e proprie condizioni di cattiva ossigenazione cerebrale con conseguenti disturbi dell’attenzione, del comportamento con situazioni di sonnolenza diurna, della concentrazione, della memoria, ecc.
All’ostruzione respiratoria nasale che rappresenta il sintomo prevalente delle deviazioni del setto nasale e delle riniti croniche ipertrofiche può aggiungersi un corredo sintomatologico molto vario, rappresentato prevalentemente da:
• aumento delle secrezioni nasali (rinorrea) che possono avere aspetto vario in rapporto alla diversa origine:
- rinorrea mucopurulenta nelle forme infettive;
- rinorrea sierosa (secrezione chiara quasi acquosa) nelle forme allergiche o pseudo allergiche.
• prurito nasale e starnutazione in serie;
• riduzione o perdita dell’olfatto;
• talvolta cefalea frontale.
Le deviazioni del setto e l’ipertrofia dei turbinati hanno inoltre una grande responsabilità nell’insorgenza e nell’aggravamento di altre patologie:
• sinusiti: l’insorgenza di sinusiti è sicuramente favorita da una cattiva ventilazione nasale; ne conseguono cefalee, dolori facciali, secrezioni catarrali e mucopurulente persistenti, ecc.
• otiti: l’orecchio medio necessita di un continuo ricambio d’aria per mantenere la stessa pressione atmosferica sui due lati della membrana timpanica; ciò è indispensabile per un buon udito e si ottiene mediante l’apertura della tuba (canale muscolare ed elastico che unisce l’orecchio medio con il fondo del naso) con la deglutizione, gli sbadigli o con appropriate manovre: è il fenomeno che ognuno di noi può aver osservato scendendo o salendo in montagna o nel corso di immersioni subacquee. Una cattiva ventilazione nasale può compromettere una corretta ventilazione dell’orecchio e predisporre a fatti infiammatori e catarrali: otiti, tubotimpaniti, ecc.
• palato ogivale: i bambini che respirano prevalentemente con la bocca a causa di una ostruzione respiratoria nasale probabilmente dovranno nell’adolescenza ricorrere all’uso di apparecchi ortodontici. Infatti, l’ostruzione respiratoria nasale, unitamente a situazioni di persistenza di una deglutizione di tipo infantile con spinta della lingua contro gli incisivi, può provocare alterazioni di un armonico sviluppo dello scheletro cranio-facciale.
Dall’insieme dei disturbi sopra ricordati e dalle conseguenze sulla qualità della vita che essi comportano si deduce quanto sia importante un preciso approccio diagnostico ed opportuni provvedimenti terapeutici.
DIAGNOSI :
una corretta impostazione terapeutica non può attualmente prescindere dall’attuazione di un collaudato protocollo diagnostico :
• Raccolta scrupolosa dei dati anamnestici
• Esame obiettivo ORL
• Endoscopia nasale e delle alte vie respiratorie con ottiche flessibili o rigide con documentazione iconografica
• Rinomanometria con test di decongestione e/o provocazione
• TC del massiccio facciale / Risonanza magnetica
• Polisonnografia / Monitoraggio cardio-respiratorio notturno completo o ridotto/Pulsi-ossimetria notturna
• Olfattometria
• Consulenza allergologica con test allergolocici e citologia nasale
• Consulenza pneumologica con spirometria
• Fotografie per rinoplastica (in caso di intervento di settorinoplastica funzionale).
TERAPIA :
Terapia medica: chiaramente inutile a risolvere i problemi legati alle deviazioni del setto nasale che richiedono soluzioni chirurgiche può essere vantaggiosamente utilizzata per risolvere o quanto meno alleviare i disturbi conseguenti alle riniti.
Bisogna precisare che spesso le riniti presentano una evoluzione cronica e pertanto le terapie mediche prescritte in questi casi hanno il più spesso il significato di una terapia puramente sintomatica, tesa cioè ad alleviare il disturbo ma insufficiente a risolvere definitivamente la patologia che sta alla base del disturbo stesso.
E’ importante comprendere come i farmaci utilizzati di volta in volta (antibiotici, cortisonici, antiistaminici, vasocostrittori locali, decongestionanti, fluidificanti) possono agire soddisfacentemente nelle forme acute (riniti infettive, catarrali, muco purulente) e nell’alleviare i sintomi delle forme croniche (riniti ipertrofiche, allergiche, pseudo-allergiche, medicamentose, ecc) ma raramente consentono una remissione permanente e definitiva della sintomatologia.
In molti casi è pertanto indicata la terapia chirurgica che oggi, avvalendosi di tecniche innovative consente, nella quasi totalità dei casi, di risolvere soddisfacentemente il problema con il minimo disagio.
Terapia chirurgica:
la correzione chirurgica delle deformazioni del setto nasale prende genericamente il nome di settoplastica: sotto questa denominazione generica possiamo comprendere almeno 2 grandi tipi di intervento:
• riposizione del setto nasale: intervento conservativo che consente la correzione almeno parziale di deviazioni settali senza giungere alla asportazione di parti ossee o cartilaginee. E’una tecnica conservativa che può essere utilizzata nei bambini (almeno sopra i 4-5 anni di età) senza il rischio di incorrere in alterazioni dello sviluppo.
• resezione sottomucosa (o meglio sottopericondrale) del setto: è la tecnica abitualmente utilizzata negli interventi dell’adulto. Consiste nella correzione del setto nasale mediante la asportazione e il rimodellamento di parti ossee e cartilaginee. Oggi la tecnica classica ha subito importanti modifiche e le moderne tecniche di chirurgia microscopica e/o endoscopica consentono di ottenere ottimi risultati evitando gli aspetti negativi della chirurgia tradizionale (degenza ospedaliera prolungata, tamponi nasali dolorosi ecc...).
- La correzione chirurgica delle deformità della piramide nasale prende il nome di “rinoplastica”.
L’intervento di rinoplastica può essere indicato per motivi estetici o per motivi funzionali: possiamo pertanto distinguere:
• rinoplastica estetica: intervento svolto dal chirurgo plastico al fine di migliorare le condizioni estetiche del paziente.
• rinoplastica funzionale: intervento svolto dal chirurgo otorinolaringoiatra con lo scopo di migliorare le condizioni respiratorie nasali attraverso un rimodellamento dell’anatomia della piramide nasale nei casi in cui ciò si rende necessario. Per questi motivi l’intervento di rinoplastica funzionale spesso si associa all’intervento di settoplastica che mira ad ottenere gli stessi risultati (miglioramento della respirazione nasale) agendo sul setto nasale. In tal caso l’intervento combinato sulle strutture esterne (piramide) e interne (setto) del naso prende il nome di “settorinoplastica funzionale” e può essere a sua volta associato, come vedremo dopo, ad interventi sui turbinati.
Interventi :
• Settoplastica :
L’intervento di settoplastica può essere effettuato sia in anestesia generale (soprattutto quando si associa all’intervento sulla mucosa dei turbinati) sia in anestesia locale; la scelta della procedura anestesiologica ottimale varia da caso a caso, si basa sulle indicazioni chirurgiche, sulle condizioni anatomiche, sulla tecnica chirurgica scelta per effettuare l’intervento e viene in genere definita di comune accordo tra medico e paziente.
L’intervento di settoplastica non comporta incisioni esterne nè cicatrici visibili, ematomi facciali o gonfiori del volto; viene praticata una incisione all’interno del naso e dopo lo scollamento della mucosa del setto la cartilagine e l’osso deviati vengono rimodellati e/o asportati fino ad ottenere un setto ben allineato; la ferita chirurgica viene quindi suturata (si utilizzano materiali riassorbibili per cui non è necessario rimuovere i punti di sutura) e il naso tamponato con garza medicata o tamponi di spugna.
Si consiglia il riposo a letto per le prime 24 ore con la testa sollevata; al paziente vengono somministrati antibiotici e antiemorragici per alcuni giorni dopo l’intervento.
I tamponi nasali, in funzione della tecnica utilizzata e dell’effettuazione o meno di un contemporaneo intervento sui turbinati, vengono rimossi dopo 24-48 ore e le cavità nasali dovranno essere medicate (dal paziente stesso) per altri 30/40 giorni. E’ importante che il paziente sappia che fintantochè i tamponi nasali non verranno rimossi è normale che sia presente una secrezione nasale più o meno abbondante di siero rosso, febbre o febbricola e talvolta cefalea.
Per alcuni giorni o poche settimane dopo l’intervento può permanere un gonfiore del labbro superiore, una temporanea riduzione della sensibilità dei denti incisivi superiori o dell’olfatto: tutti inconvenienti che scompaiono progressivamente nel tempo.
• Trattamento chirurgico dei turbinati:
In moltissimi casi all’intervento di settoplastica è utile associare un trattamento chirurgico dei turbinati. Le tecniche chirurgiche proposte ed utilizzate negli anni per la chirurgia dei turbinati sono state le più varie; ricordiamo quelle più frequentemente utilizzate:
• la decorticazione o “pelage” dei turbinati: con tale tecnica si asporta, in genere con l’utilizzo di forbici, la mucosa gonfia ed eccedente del turbinato inferiore rispettando l’osso sottostante.
• lo svuotamento chirurgico dei turbinati: con questa tecnica si asporta il tessuto cavernoso vascolare contenuto nello spessore del turbinato rispettando sia l’osso che l’integrità della superficie mucosa.
• la cauterizzazione del turbinato: consiste in una “bruciatura” elettrica (si utilizzano elettro-cauteri bipolari) del tessuto cavernoso e della mucosa del turbinato che in tal modo si “rattrappisce”.
• la crioterapia del turbinato: ottiene un risultato analogo a quello della cauterizzazione applicando sulla superficie del turbinato una temperatura estremamente bassa che “gela” la mucosa. Sia la cauterizzazione che la crioterapia possono essere effettuate in anestesia locale.
• trattamento endoscopico con Laser o Radiofrequenze dei turbinati: sono le tecnica più recenti che consentono la possibilità di trattamenti ambulatoriali in anestesia locale con buoni risultati a distanza. Entrambe le tecniche rispettano l’integrità della mucosa del turbinato.
La nostra Equipe utilizza una tecnica endoscopica con Laser o Radiofrequenze.
• Settorinoplastica funzionale:
Come visto, in casi particolari, può essere utile associare alla correzione del setto il rimodellamento della piramide nasale: in tal caso pur mantenendo l’intervento finalità funzionali (miglioramento della respirazione nasale) comporta anche modificazioni dell’estetica e della fisionomia.
Rispetto all’intervento di settoplastica la settorinoplastica funzionale presenta dei tempi di esecuzione più lunghi (da una a due ore), una anestesia generale, la presenza di ematomi sottopalpebrali e gonfiore del volto; non sono presenti neanche in questo caso incisioni esterne o cicatrici visibili.
Per maggiori informazioni in merito inviamo alla sezione Pubblicazioni/informazioni del nostro sito dove sono presenti articoli scaricabili in formato PDF
