Counselling in roncochirurgia: Informazioni per il paziente affetto da roncopatia
Questa nota informativa nasce dal bisogno di fornire, ad ogni paziente affetto da roncopatia (russamento ed apnee ostruttive del sonno), concetti di base inerenti tutti gli aspetti della malattia, dalla definizione alla diagnosi, dalle possibili risposte terapeutiche alle loro indicazioni e limiti, dedicando una quota rilevante alle strategie e tecniche chirurgiche al fine di poter condividere col paziente, in caso di indicazioni chirurgiche, un consenso agli interventi che sia realmente informato, consapevole, condiviso.
Il presente elaborato coadiuva, ma non sostituisce, il diretto colloquio con il chirurgo, che costituisce comunque l’asse portante dell’informazione al paziente, che preghiamo di sollecitare alla fine della lettura.
Verranno di seguito presentati i seguenti paragrafi:
1) Definizioni
2) I sintomi
3) La diagnosi
4) La terapia
5) I consigli e le terapie mediche
6) La terapia strumentale cosiddetta ventilatoria o protesica orale
7) La strategia chirurgica nella roncopatia
8) Gli interventi chirurgici in “anestesia generale”
a) Gli interventi chirurgici sul palato molle
b) Gli interventi chirurgici sul distretto nasale
c) Gli interventi chirurgici sull’ipofaringe
d) La chirurgia dedicata ai casi più gravi
e) La tracheotomia temporanea
f) Il dolore post-operatorio
g) La durata delle degenza
h) La terapia domiciliare
9) Le tecniche chirurgiche eseguibili in “anestesia locale”
a) Le radiofrequenze
b) Il laser
10) I controlli post-operatori e l’analisi dei risultati
1) DEFINIZIONI (PER CAPIRSI MEGLIO)
RUSSAMENTO: è determinato da vibrazioni delle pareti faringee che producono una rumorosità connessa agli atti respiratori durante il sonno; non si realizza un’ostruzione completa e pertanto il ritmo del respiro non è interrotto da paure (apnee).
OSAS (Obstructive Sleep Apnea Syndrome ossia sindrome delle apnee ostruttive nel sonno):
è caratterizzata da arresti del passaggio dell’aria (apnee) la cui durata dipende dalla gravità dell’ostruzione (fino ad alcune decine di secondi). La gravità è data principalmente dal numero di interruzioni del respiro per ora di sonno.
RONCOPATIA: è il termine utilizzato per comprendere tutti i fenomeni connessi ad eventi ostruttivi che ostacolano la respirazione nel sonno, dal russamento semplice fino ai quadri caratterizzati da gravissime apnee.
2) I SINTOMI
Il “russatore” è di per sé inconsapevole del proprio sintomo. Essendo però il russamento molto fastidioso per il prossimo, il russatore viene non solo informato, ma anche caricato di responsabilità quale disturbatore del sonno altrui.
Il paziente diventa così consapevole e al tempo stesso “colpevole” involontario.
Il russamento e le apnee possono essere limitati a brevi fasi del sonno (fasi del sonno più profondo) e a talune posizioni (soprattutto supina), oppure essere costanti con variazioni secondo fase del sonno e posizione del corpo.
Il riconoscimento delle “apnee” nel sonno richiede maggior attenzione e conoscenza del problema da parte dell’osservatore. Dopo una serie di atti inspiratori senza passaggio di aria ai polmoni (apnea), si compie un’inspirazione tanto più profonda e rumorosa quanto più duratura è stata l’apnea.
Durata e numero delle apnee condizionano una qualità di sonno via via più compromessa con problemi di:
• Sonno non riposante, possibili risvegli con senso di soffocamento
• Sonnolenza diurna (soprattutto post-prandiale) e conseguente pericolo soprattutto alla guida (è dimostrata una frequenza di incidenti automobilistici molto più importante nei pazienti OSAS)
• Disordini cardiovascolari (soprattutto maggior incidenza di ipertensione, aritmie cardiache, infarto cardiaco, ictus celebrale)
• Disturbi psico-comportamentali quali irritabilità, depressione, turbe della memoria
• Disturbi della sfera sessuale e, nel caso estremo, impotenza
3) LA DIAGNOSI
E’ multidisciplinare, basata almeno sullo studio del sonno da parte di un Medico del Sonno accreditato (in genere neurologo o pneumologo) e sul bilancio otorinolaringoiatrico; è integrabile con altri contributi specialistici secondo le patologie individuali (cardiologia, pneumologia, dietologia, endocrinologia, ecc):
STUDIO DEL SONNO:
• ha il compito fondamentale di distinguere le apnee ostruttive (dovute a collabimento delle pareti faringee) dalle apnee cosiddette centrali (dovute a malattie neurologiche), nonché di quantificare la gravità della malattia (da semplice russamento fino ad apnee molto gravi con forti rischi associati).
• lo studio di base viene eseguito mediante semplici strumentazioni portatili fornite la notte al paziente ed in grado di riferire molti parametri quali il tempo di russamento, la durata e la frequenza delle apnee, l’entità delle riduzioni di ossigeno nel sangue (desaturazioni di ossigeno), le variazioni di frequenza cardiaca, la posizione del paziente, il flusso nasale, ecc.
• lo studio più approfondito in polisonnografia presso centri neurologici specializzati in medicina del sonno viene riservato a casi selezionati.
FIBROENDOSCOPIA NASO – FARINGO – LARINGEA ; SLEEP-ENDOSCOPY:
• ha il compito di indagare le alte vie respiratorie, dal naso al laringe, di individuare le sedi di ostruzione (distretti nasale, rinofaringeo, retropalatale, orofaringeo, ipofaringeo) nonché di definirne entità e causa. Recentemente è stata introdotta la Sleep-Endoscopy cioè l’indagine endoscopica effettuata in condizioni di sonno indotto per meglio valutare le situazioni ostruttive in condizioni fisiologiche (paziente in posizione supina mentre dorme).
INDAGINI RADIOLOGICHE DEL CRANIO:
• Rx telecranio in proiezione laterale: utile soprattutto per lo studio dello spazio retrolinguale (ossia fra la base della lingua e la parete posteriore faringea, che se collassabile nel sonno, è causa di apnee.
• Ortopantomografie delle arcate dentarie per lo studio della mandibola in caso di indicazioni a procedure, cosiddette di avanzamento genio-glosso o di stabilizzazione linguale.
• Altre indagini più sofisticate (TAC o Risonanza in casi speciali).
4) LA TERAPIA
La terapia può essere medica, strumentale e chirurgica, ciascuna con propri vantaggi e svantaggi, efficacia e limiti.
Per sgombrare il campo da possibili equivoci, è importante chiarire subito la diversità di concetti solo apparentemente simili, ma in verità, profondamente diversi, quali la guarigione e l’efficacia del trattamento terapeutico:
• La GUARIGIONE è la scomparsa totale di ogni problema ostruttivo ivi incluso il russamento semplice, risultato che nei casi di apnee nel sonno è garantito solo dall’uso della CPAP e dalla tracheotomia (vedi “terapia strumentale” e “terapia chirurgica”).
• Nel primo caso (nCPAP) la guarigione permane a patto che si usi l’apparecchio senza interruzione ogni notte, indefinitivamente.
• Con la tracheotomia il risultato è durevole dopo l’atto chirurgico, ma richiede il mantenimento dell’apertura tutte le notti.
• Anche numerosi interventi chirurgici possono esitare in guarigione, ma non sempre e non prevedibilmente.
• L’efficacia del trattamento terapeutico è un indicatore di successo, ossia riteniamo efficace il trattamento in caso di riduzione significativa dei disturbi, sebbene questi possano, in qualche misura, persistere.
• L’efficacia dipende anche dalla gravità della malattia, così ad esempio andrà sicuramente ritenuto efficace ogni trattamento che:
• Nel caso di russamento semplice porti ad una riduzione del russamento superiore al 50% documentata con polisonnografia
• Nel caso delle apnee ostruttive ad una riduzione delle apnee superiore al 50% documentata con polisonnografia.
5) I CONSIGLI E LE TERAPIE MEDICHE
I CONSIGLI:
• Sono da evitare bevande alcoliche la sera
• Consumare una cena leggera
• Coricarsi a distanza di alcune ore dalla cena
• E’ necessario il trattamento dell’obesità e comunque dell’eventuale soprappeso con ogni mezzo possibile
• Garantire il naso sempre pulito e libero prima di dormire
LA TERAPIA MEDICA
• Non può curare tutti i pazienti roncopatici, ma sostanzialmente solo gli obesi (trattamento dell’obesità) e gli ipotiroidei
• Non può garantire una guarigione in tutti i pazienti trattati, ma solo un miglioramento
• I risultati resteranno accettabili solo mantenendo un’adeguata terapia nel tempo (esempio ne sia il dimagrimento ottimale, che non deve essere solo raggiunto, ma mantenuto nel tempo!)
• La terapia medica è infine di fondamentale supporto in tutte le patologie cardio-vascolari e respiratorie secondarie o concomitanti alle apnee del sonno.
6) LA TERAPIA STRUMENTALE VENTILATORIA O PROTESICA ORALE
Due sono gli ausili protesico-strumentali in grado di curare la roncopatia, ossia i respiratori orali e/o nasali a pressione positiva (la più nota è la n-CPAP) e apparecchio ortodontici dedicati ai problemi ostruttivi del sonno (noti come “oral devices”).
LA n CPAP:
• Si tratta di apparecchi da utilizzare durante il sonno, di piccole dimensioni che ne consentono sia l’uso domiciliare sia un agevole trasporto, che erogano una pressione positiva nelle vie aeree ed impediscono il collasso delle strutture molli faringee, evitando in tal modo, sia i fenomeni vibratori alla base del russamento, sia i più gravi eventi ostruttivi con apnea: si tratta in definitiva di una pompa che produce aria compressa da spingere nel naso e nella gola, che viene mantenuta aperta, come si fa per gonfiare un palloncino.
• nCPAP è la sigla di “nasal Continuous Positive Airway Pressare”, perché la pressione positiva viene erogata tramite una mascherina da applicare intorno al naso durante il sonno.
• E’ il trattamento più diffuso e di riconosciuta efficacia nell’abolire i problemi di russamento ed apnee.
• Presenta comunque limiti importanti di accettabilità (“dormire accanto ad una macchina”) e di tollerabilità(non tutti i pazienti si abituano all’uso ed altri ne interrompono l’utilizzo, per sintomi secondari, soprattutto nasali).
• Non essendo una terapia facilmente ben accettata non viene proposta, normalmente, nei casi di russamento semplice, ma solo nei casi di apnee medio-gravi.
GLI ORAL DEVICES:
• Sono apparecchi ancorabili ai denti, da utilizzare nel sonno e concepiti per mantenere in avanti lingua e mandibola, contrastando così la “caduta all’indietro” della lingua ed i conseguenti effetti di russamento ed apnee.
• Sono allo studio in questi anni ed in fase di importante sviluppo, soprattutto in Nord America, mentre le esperienze italiane sono, per ora, molto rare: in un prossimo futuro, qualora risultino tollerabili ed efficaci, potranno porsi come possibile scelta alternativa all’efficace CPAP ed alle soluzioni chirurgiche.
• Non possono essere utilizzati in tutti i pazienti essendo necessaria una sufficiente dentatura per l’ancoraggio; coesistono, inoltre, problemi di adattamento e di dolori secondari alle articolazioni temporomandibolari, che possono far abbandonare il trattamento intrapreso.
7) LA STRATEGIA CHIRURGICA NELLA RONCOPATIA
Il faringe è una specie di tubo con pareti molli e diametri variabili nei diversi distretti (rinofaringe, spazio retropalatale, orofaringe, spazio retrolinguale).
Nel sonno il tono muscolare si riduce ed il faringe tende più facilmente a collassarsi nelle zone di maggior restringimento.
Ciascuno dei distretti faringei può essere patologicamente ristretto: ad esempio il rinofaringe da adenoidi, l’orofaringe da ipertrofia tonsillare, gli spazi retropalatali e retrolinguali da complessi fattori costituzionali.
Pertanto, così come completo deve essere lo studio delle sedi di ostruzione, altrettanto completo dovrà essere il trattamento chirurgico, che potrà prevedere un intervento su un unico distretto (intervento singolo) o la contemporanea esecuzione di interventi su più distretti (interventi multipli).Ogni caso deve essere considerato a sé stante e trattato su misura con tutte le procedure necessarie, anche in un tempo solo.
Minore è la varietà di procedure chirurgiche proficuamente eseguibili in anestesia locale, quali il trattamento con radiofrequenze o con il Laser su palato, ugola, tonsille, turbinati e base lingua ( Chirurgia mini – invasiva).
Tutte le altre procedure chirurgiche richiedono l’anestesia generale ed il ricovero ospedaliero.
8) GLI INTERVENTI CHIRURGICI IN ANESTESIA GENERALE
8.a Gli interventi chirurgici sul palato molle
Tipi di intervento:
1. UPPP = Uvulo Palato Pharingo Plasty ( Uvulo-palato-faringo-plastica)
2. UPF = Uvulo Palat Flap(Lembo uvulo-palatale)
3. LAUP = Laser Assisted Uvulopalato Plasty ( Uvulo Palato plastica Laser assistita)
4. Tonsillectomia: viene effettuata nell’adulto come intervento associato all’UPPP o all’UPF, mentre nella roncopatia del bambino la tonsillectomia viene generalmente associata a adenoidectomia.
Tutti gli interventi sul palato si propongono di rimuovere l’ugola e la porzione eccedente di palato molle tipica del russatore, mentre la tonsillectomia, l’UPPP e l’UPF consentono anche di guadagnare spazio retropalatale sia lateralmente che in senso antero-posteriore.
Siccome russamento ed apnee possono conseguire a problemi ostruttivi non solo legati al palato molle, i risultati degli interventi sul palato, singolarmente eseguiti, saranno tanto più brillanti quanto meno saranno coesistenti problemi nasali, rinofaringei e ipofaringei.
Così la sola chirurgia palatale può migliorare in modo significativo il russamento fino all’80% dei casi, mentre i successi sulle apnee sono inferiori (intorno al 50%).
Rare ma possibili complicazioni degli interventi sul palato sono:
• Il sanguinamento post-operatorio (possibile nei primi 10 giorni dopo l’intervento).
• L’infezione.
• L’ostruzione respiratoria temporanea dovuta al rigonfiamento (edema) dei tessuti palatali e faringei nelle prime 24 ore dopo l’intervento.
• L’apertura dei punti di chiusura sul palato, che peraltro rallenta, ma non compromette, una normale guarigione.
Eccezionalmente può rendersi necessaria una tracheotomia temporanea, soprattutto nei pazienti che presentano un’ostruzione delle vie aeree di grado severo e/o un’obesità molto grave. Sono, infine, rarissimi ma possibili, anche persistenti modificazioni del timbro della voce (“voce nasale”) e parziali rigurgiti di liquidi nel naso, normalmente non invalidanti.
8.b gli interventi chirurgici sul distretto nasale
La respirazione nasale offre minori resistenze al passaggio dell’aria rispetto alla respirazione orale.
L’ostruzione nasale porta al respiro orale soprattutto nelle ore notturne, con conseguenti maggiori resistenze al passaggio dell’aria, necessità di pressioni più negative per richiamare l’aria nei polmoni (inspirazione) e conseguenti maggiori eventi ostruttivi da collasso faringeo.
Si comprende pertanto l’importanza di ripristinare quanto possibile la più fisiologica respirazione nasale.
Ogni intervento nasale può essere associato agli interventi sul palato e sull’ipofarine; pertanto, la scelta delle procedure chirurgiche nasali andrà completamente individualizzata. Più frequentemente si eseguono interventi di settoplastica e turbinoplastica, più raramente, ma qualora necessari, si associano interventi per poliposi o sinusite.
E’ nostra consuetudine ridurre al minimo il tamponamento nasale, a maggior ragione in pazienti roncopatici. In generale vengono poste dentro alle fosse nasali delle lamine in silicone da sole o con brevi strisce di materiale spugnoso (Lyofoam o Merocel ), a sostituire il tradizionale ed ormai superato tamponamento con strisce di garze di vario tipo. Qualora inserito, Lyofoam o Merocel vengono rimossi ambulatorialmente (senza dolore) dopo 2-3 giorni, mentre le lamine vengono rimosse sempre ambulatorialmente (senza dolore) in genere dopo 15 giorniFin dai primi giorni è possibile l’utilizzo della nCPAP, che raccomandiamo al paziente di portare comunque con sé in ospedale.
8.c Gli interventi chirurgici sull’ipofaringe
Sono necessari nei pazienti con apnee in varia misura dovute al restringimento dello spazio retrolinguale.
Poiché le apnee sono provocate da ostruzioni situate in diversi punti del faringe, questi interventi possono migliorare solo la componente dovuta al collasso dello spazio posto fra lingua e pareti faringee (ipofaringe). E’ per questi motivi che questi interventi vengono più frequentemente associati a tempi chirurgici almeno sul palato.
Gli interventi eseguiti sono la sospensione ioidea, la stabilizzazione linguale e l’avanzamento genio-glosso.
8.c.1 La sospensione Ioidea
• Presenta un decorso post operatorio rapido ed un dolore contenuto.
• E’ un tempo chirurgico di breve durata che prevede un accesso cervicale anteriore subito sopra il “pomo d’Adamo” (l’incisione è di pochi centimetri e generalmente eseguita in corrispondenza di una piega cutanea naturale, per mimetizzare maggiormente la presenza).
• La chirurgia dell’osso ioide è stata concepita come mezzo per contrastare la “caduta all’indietro” della lingua nel sonno, ma è risultata efficace anche per la trazione sulle pareti laterali faringee che contrasta il collasso e le conseguenti apnee.
• Si realizza mediante punti di avvicinamento e ancoraggio dell’osso ioide allo scudo tiroideo (il pomo d’Adamo).
8.c.2 La stabilizzazione linguale
• E stata elaborata per ovviare al restringimento dello spazio retrolinguale ed è basata sull’ancoraggio della base linguale alla sinfisi mandibolare (faccia posteriore al mento).
• Si realizza attraverso una piccolissima incisione nel pavimento della bocca (subito dietro i denti incisivi inferiori) e con un unico punto di sutura nessun filo resta visibile nel cavo orale, si ancora la base lingua ad una vite fissata internamente alla mandibola (dietro il mento).
8.c.3. L’avanzamento genio – glosso
• Si esegue mediante un’incisione di pochi centimetri all’interno del labbro inferiore, subito anteriormente alla gengiva, si scollano agevolmente i tessuti molli dalla faccia anteriore della mandibola, si esegue con sega oscillante un opercolo osseo a “cassetto” mediano (fra le radici dei denti ed il bordo inferiore del mento), di forma quadrata (circa 2x2 cm.), sulla cui faccia interna si trovano le inserzioni dei tendini dei muscoli genio-glossi, ossia i muscoli che ancorano la base lingua alla faccia interna del mento.
• In tal modo si realizza un pensionamento in avanti della base linguale (attraverso, appunto, l’avanzamento genio – glosso che denomina l’intervento), che riduce la caduta indietro della lingua nel sonno.
8.d.1. L’intervento di Chabolle
Scopo dell’intervento è la riduzione della massa e l’avanzamento della base linguale, ossia di quella porzione di lingua disposta quasi verticalmente nella parte inferiore del faringe (ipofaringe), al fine di ottenere un duraturo incremento dello spazio posto fra base linguale e parte posteriore del faringe (la cui occlusione nel sonno dà luogo ad inevitabili apnee).
Richiede una cervicotomia, ossia un’incisione della cute del collo, sostanzialmente sotto il mento e pertanto ben nascondibile nelle pieghe naturali.
Dall’incisione cervicale viene raggiunta la base linguale, ne viene resecata la porzione mediana e si sutura ricostruendo l’integrità basilinguale. Infine la base linguale, così ridotta di volume, viene trazionata più in avanti ed in alto mediante suture che la stabilizzano al mento.
8.d.2 L’avanzamento bimascellare o maxillo – mandibolare
E’ un complesso ed elegante intervento maxillo – facciale, nato per correggere alterazioni della conformazione facciale (dimorfismi), variabili per tipo e gravità.
La sua applicazione nelle apnee ostruttive nel sonno è coronata è coronata da livelli di successo elevatissimi, ma, trattandosi di un intervento altamente complesso, deve essere riservato a casi gravi.
Il successo nel risolvere il problema delle apnee ostruttive consegue allo spostamento in avanti delle strutture ossee delle ossa mascellari e della mandibola (avanzamento maxillo-mandibolare).
8.d.3 La tracheotomia permanente
La tracheotomia rappresenta il gradino estremo nella scala decisionale roncochirurgica e la si esegue solo in casi con apnee gravissime e con condizioni molto peculiari.
8.e La tracheotomia temporanea
Sebbene in casi rari, l’esecuzione di interventi chirurgici con apnee ostruttive può richiedere un temporaneo ricovero in Terapia Intensiva (noto anche come reparto di Rianimazione) e/o l’esecuzione di una tracheotomia temporanea.
I fattori che rendono più probabili i suddetti provvedimenti sono:
• La gravità dell’OSAS
• Il grado di obesità
• La presenza di altre patologie associate
• L’esecuzione associata di più interventi
• Fattori individuali non sempre facilmente prevedibili.
8.f Il dolore post – operatorio
Per il controllo del dolore post – operatorio viene applicato un rigido protocollo terapeutico che prevede, ad esempio, nebulizzazioni ed infiltrazioni di farmaci sul palato durante l’anestesia generale e l’utilizzo in reparto di cosiddette pompe elastomeriche che garantiscono un’infusione endovenosa continua e costante di farmaci antidolorifici ad elevata efficacia.
I dati scientifici maturati su questa esperienza hanno consentito di ridurre in maniera significativa e soddisfacente il dolore post – operatorio di ogni procedura chirurgica, singola o associata su più distretti contemporaneamente (i cosiddetti interventi multipli). Resta ovviamente fermo il fatto che il dolore presenta, comunque, un’estrema variabilità fra un soggetto e l’altro, tanto che a parità di intervento eseguito il dolore riferito può acquistare connotati di intensità estremamente distanti.
Il dolore post – operatorio è molto variabile in funzione del tipo di intervento eseguito:
• Scarso per gli interventi nel distretto nasale (semmai caratterizzati da più fastidio per l’ostruzione nasale qualora si renda necessario il tamponamento, che peraltro viene mantenuto solo da uno a tre giorni).
• Scarso per l’intervento di sospensione ioidea.
• Modesto e ben controllabile con farmaci il dolore che segue gli interventi sul palato (UPPP, UPF, LAUP):
• Più consistente, ma controllabile con farmaci, è invece il dolore che segue la stabilizzazione linguale, l’avanzamento genio-glosso e gli interventi sul palato, specialmente quando associati a tonsillectomia.
• Per gli interventi contemporanei su più distretti anatomici (naso, palato, ioide/lingua) il dolore è in qualche modo la risultante di quanto sopra descritto.
8.g. La durata della degenza
E’ variabile secondo diversi fattori, quali:
• Il tipo di intervento (o di interventi se vengono eseguite procedure chirurgiche associate su più distretti anatomici).
• Il decorso post - operatorio (condizioni generali più scadute possono consigliare o imporre una più prolungata vigilanza ospedalizzata).
• La distanza di residenza e quindi la raggiungibilità dell’ospedale in caso di complicanze a breve termine.
In linea di massima:
• 1 – 3 giorni negli interventi sul palato
• 3 giorni negli interventi nasali
• 3 – 7 giorni negli interventi di sospensione ioidea, stabilizzazione linguale, avanzamento genio – glosso, avanzamento bimascellare, tracheotomia temporanea o permanente
• 12 – 15 giorni per l’intervento di Chabolle.
8.h La terapia domiciliare
Viene specificata nella lettera di dimissioni oppure fornita come modulo standard allegato.
Nel caso di interventi sul palato e/ sull’ipofaringe viene generalmente previsto un trattamento antibiotico ed antidolorifico orale, nonché sciacqui orali e raccomandazioni dietetiche.
Se si esegue la sola sospensione ioidea o l’avanzamento genio – glosso la terapia domiciliare sarà solo orale (antibiotici, antidolorifici se necessari).
Per gli interventi nasali vengono di norma prescritti lavaggi nasali ed instillazioni oleose (olio gomenolato).
Negli interventi associati la terapia sarà in qualche misura la somma dei singoli provvedimenti descritti.
Coloro che utilizzano la CPAP sono invitati a portarla con sé durante la degenza in ospedale e, in genere, invitati a farne uso per almeno un mese dopo l’intervento.
9) LE TECNICHE CHIRURGICHE ESEGUIBILI IN ANESTESIA LOCALE
Le procedure in anestesia locale sono dedicate a casi selezionati, quali:
• Casi di russamento semplice in cui trattamenti minori possono prevedibilmente conseguire il risultato atteso.
• Pazienti già sottoposti ad interventi in anestesia generale con risultato incompleto e suscettibili di ragionevole correzione con procedure in anestesia locale (soprattutto mediante radiofrequenze o Laser).
• Pazienti con patologie gravi che rendono troppo elevato il rischio di interventi maggiori in anestesia generale.
La logica, che deve sottendere ogni procedura in anestesia generale, è la mini-invasività, la buona tollerabilità intra e post – operatoria, l’assenza di consistenti complicanze o rischi da consentire una chirurgia ambulatoriale (senza degenza ospedaliera).
Altro aspetto, non trascurabile, è il numero di sedute chirurgiche che, qualora multiple, devono essere proposte con metodiche veramente mini-invasive.
9.a Le radiofrequenze
La riduzione volumetrica mediante radiofrequenze è un recente sistema che introduce una nuova chirurgia mini-invasiva e non dolorosa poiché non richiede incisioni della mucosa di rivestimento. I tessuti profondi non vengono raggiunti mediante un’incisione della mucosa di rivestimento, come avviene nella chirurgia tradizionale, ma solo mediante una speciale sonda ad ago che viene introdotta nei tessuti dopo adeguata anestesia locale. La sola infissione di un ago non priva i tessuti della naturale protezione mucosa così il decorso post – operatorio viene, di fatto, privato della componente dolorosa.
L’applicazione di radiofrequenze alla speciale sonda provoca, nei tessuti circostanti, un modesto innalzamento della temperatura (intorno a 80°c) che viene mantenuta costante per un breve tempo ( in soli 2 – 3 minuti), erogando una quantità desiderata di energia in un volume molto limitato posto intorno all’ago (circa 1 cm. Di diametro). In tale piccolo volume di tessuto si provoca una morte cellulare (necrosi coagulativa) a cui segue un processo di cicatrizzazione che riduce di circa un terzo il volume del tessuto trattato. Quanto detto dovrebbe far ben comprendere perché la procedura è stata definita Radio Frequency Volume Reduction o RFVR, ossia riduzione volumetrica tissutale mediante applicazione di radiofrequenze.
La mini - invasività comporta, di regola, un trattamento in più sedute per ottenere un’adeguata riduzione di volume nella sede trattata.
Le sedi trattabili sono il palato, i turbinati nasali, la base linguale e le tonsille.
La chirurgia ambulatoriale con radiofrequenze abbraccia una gamma di indicazioni tutt’altro che limitate, quali:
• Casi selezionati di patologia ostruttiva lieve (semplici russatori e non apnoici).
• Pazienti già sottoposti ad interventi in anestesia generale con risultato incompleto e suscettibili di ragionevole correzione mediante radiofrequenze.
• Pazienti con patologie gravi che rendono troppo elevato il rischio di interventi maggiori in anestesia generale, in cui ogni seppur parziale miglioramento, appare comunque come un successo.
9.b Il laser
L’utilizzo del laser a CO2 nella chirurgia palatale del russamento ha conosciuto un’importante diffusione con la LAUP, proposta da alcuni in via ambulatoriale ed in più sedute.
Nella nostra esperienza l’uso ambulatoriale del laser a CO2 appare realmente proficuo in un numero molto limitato di casi quali:
• La LAUP nei casi con alto rischio operatorio, condizioni anatomiche sufficientemente adeguate e modesti riflessi faringei, in paziente comunque ben cooperante.
• L’uvulectomia (amputazione dell’ugola), intervento utilizzabile in casi selezionati di russamento semplice o abbinabile al trattamento con radiofrequenze sul palato, nei casi con alto rischio operatorio.
L’utilizzo del Laser a Diodi nella chirurgia del russamento e dell’OSAS presenta indicazioni e applicazioni sovrapponibili a quelle della radiofrequenza
10) I CONTROLLI POST – OPERATORI E L’ANALISI DEI RISULTATI
Qualunque sia l’intervento eseguito sarà necessario seguire il programma di controlli consigliato dal proprio specialista ORL. In linea generale è da prevedersi un controllo post – operatorio a breve termine (ad esempio due settimane dall’intervento) ed uno dopo tre – sei mesi inclusivo di controllo fibroendoscopico.
L’evoluzione cicatriziale soprattutto sul distretto palatale si compie in tempi lunghi e l’analisi dei risultati anatomici e soprattutto funzionali, va eseguita non prima di sei mesi con uno studio del sonno (polisonnografia) comparativo rispetto alla condizione pre – operatoria.
E’ altamente raccomandabile non trascurare i controlli programmati!
