Attività diagnostica strumentale

DIAGNOSTICA DI I° LIVELLO

- Esame Audiometrico tonale: L’audiometria tonale liminare, ha lo scopo di ricercare la soglia uditiva per i toni puri (suoni che possiedono una frequenza pura che vengono presentati ad intensità di soglia (livello minimo di udibilità dei suoni puri percepibili dall’orecchio umano). Per tale esame, svolto in cabina silente, viene utilizzato l’audiometro, che è uno strumento capace di produrre ed erogare toni puri.

- Impedenzometria: e' un esame che studia l’elasticità di membrana timpanica e catena degli ossicini e la pressione dell’aria contenuta nell’orecchio medio; fornisce indicazioni oggettive sulla presenza di perforazioni della membrana timpanica o di presenza di catarro ; particolari test impedenzometrici (studio dei riflessi stapediali) sono utili per una prima definizione delle capacità uditive di pazienti molto piccoli non in grado di collaborare.

DIAGNOSTICA DI II° LIVELLO

- Audiometria tonale multi – frequenziale: ricerca della soglia uditiva per singole frequenze da
125 Hz a 20000 Hz utilizzando toni puri, per via aerea e ossea

- Esame Audiometrico Vocale: possiamo considerare l’audiometria vocale come una tecnica prevalentemente qualitativa atta a misurare la capacità del sistema uditivo ad interpretare la voce umana.

- S.I.S.I. test (Short Increment Sensitivity Index): ricerca del fenomeno del recruitment

- TEN test (Threshold Equalizing Noise): ricerca di aree di coclea non più attive

- L.D.L.(Loudness Discomfort Level): ricerca della soglia di massima tollerabilità per singole frequenze

- Prove di funzione tubarica a timpano aperto e chiuso: viene utilizzato per valutare la funzionalità della tuba di Eustachio, cioè la comunicazione tra orecchio medio e naso.

- Potenziali evocati acustici (ABR, test otoneurologico): studio della conduzione dello stimolo uditivo lungo la via acustica centrale

- Otoemissioni Acustiche: studio della funzionalità delle cellule acustiche esterne

PROVE DI AUDIOMETRIA PROTESICA / CAMPO DINAMICO DELL’UDITO

- Audiometria tonale multi – frequenziale: ricerca della soglia uditiva per singole frequenze da
125 Hz a 20000 Hz utilizzando toni puri, per via aerea e ossea

- Esame Audiometrico Vocale: possiamo considerare l’audiometria vocale come una tecnica prevalentemente qualitativa atta a misurare la capacità del sistema uditivo ad interpretare la voce umana.

- Esame Audiometrico Tonale e Vocale in campo libero eseguito con rumore di competizione

- S.I.S.I. test(Short Increment Sensitivity Index): ricerca del fenomeno di Recruitment

- TEN test (Threshold Equalizing Noise): ricerca di aree di coclea non più attive

- L.D.L.(Loudness Discomfort Level): ricerca della soglia di massima tollerabilità per singole frequenze

• Test di Diagnostica Acufenologica

- Audiometria tonale multi – frequenziale: ricerca della soglia uditiva per singole frequenze da
125 Hz a 20000 Hz

- Audiometria vocale: ricerca della soglia di detezione, percezione ed intellezione con messaggi vocali
- S.I.S.I. test (Short Increment Sensitivity Index): ricerca del fenomeno del recruitment

- TEN test (Threshold Equalizing Noise): ricerca di aree di coclea non più attive

- L.D.L.(Loudness Discomfort Level): ricerca della soglia di massima tollerabilità per singole frequenze

- Acufenometria sec. Fowler: ricerca delle caratteristiche acustiche dell’acufene; frequenza ed intensità (loudness)

- M.L.M.(Minimo Livello Mascherante) : Ricerca del livello minimo di intensità sonora in grado di mascherare la percezione dell’acufene

- Test di inibizione residua sec. Vernon: ricerca dell’inibizione dell’acufene da parte di un suono competitivo

- Potenziali evocati acustici (ABR, test otoneurologico): studio della conduzione dello stimolo uditivo lungo la via acustica centrale

- Otoemissioni Acustiche: studio della funzionalità delle cellule acustiche esterne

Esistono diverse metodiche di audiometria comportamentale, utilizzate a seconda delle fasce di età.

METODICHE SOGGETTIVE:

Tali metodiche permettono di fornire informazioni rilevanti circa la soglia uditiva del bambino e si basano sull’osservazione delle variazioni, riflesse o volontarie, del comportamento del bambino in risposta a stimoli sonori tarati in frequenza ed intensità. Tale osservazione è correlata alla conoscenza delle funzioni cognitive e delle fasi dello sviluppo neurologico infantile; vengono definite, nel loro insieme, prove di Audiometria Comportamentale:
VRA-Visual Reinforcement Audiometry e COR -Conditioned Orienting Response: il bambini normalmente, sviluppano la capacità di girare la testa verso una sorgente sonora intorno ai 5-6 mesi di vita , questo comportamento è alla base delle tecniche che utilizzano un rinforzo visivo dove Il bambino è posto tra due altoparlanti collegati ad un audiometro e davanti ad uno strumento con vari segnali visivi. Il piccolo paziente viene condizionato in maniera da ottenere la valutazione della soglia uditiva attraverso il riflesso di orientamento.

PLAY AUDIOMETRY: il bambino impara a rispondere correttamente attraverso un attività ludica ai vari stimoli inviati.

METODICHE OGGETTIVE:

POTENZIALI EVOCATI ACUSTICI – ABR Neurologico: I potenziali evocati acustici del tronco encefalico (ABR, Auditory Brainstem Response) sono una metodica di tipo oggettivo che rappresenta la registrazione dell’attività elettrica del nervo cocleare, delle vie e dei nuclei del tronco encefalico fino al collicolo inferiore. Valutano la conduzione dello stimolo acustico dall’orecchio al tronco.

POTENZIALI EVOCATI ACUSTICI-ABR Audiologico: col quale si ricerca la soglia uditiva

OTOEMISSIONI ACUSTICHE: le TEOAE sono costituite da segnali acustici provenienti dalla coclea e generatisi a livello della cellule ciliate esterne. Tali eventi sono presenti sia spontaneamente, che in seguito ad una stimolazione sonora (clicks o tone bursts) e possono essere registrati con un adatto microfono posto nel condotto uditivo esterno. Attraverso le TOAE non è possibile ricostruire un audiogramma, ma confermano la buona funzionalità delle cellule acustiche esterne.

IMPEDENZOMETRIA: L’esame impedenzometrico è un esame diagnostico audiologico obiettivo che ci permette di valutare con la timpanometria, lo stato anatomo-funzionale del sistema timpano-ossiculare, l’elasticità della membrana timpanica e le condizioni di ventilazione dell’orecchio medio. Lo studio dei riflessi stapediali fornisce informazioni sulla soglia uditiva e sulla funzione del nervo facciale.

- ESAME DELLA FUNZIONE VESTIBOLARE:

- ESAME VESTIBOLARE CLINICO (o Bed Side Examination): consiste nella valutazione del paziente attraverso la ricerca di segni vestibolari spontanei ed evocati da semplici manovre:
• Ricerca del nistagmo spontaneo: dopo aver fatto indossare al paziente appositi occhiali a 20 diottrie, debolmente illuminati (occhiali di Frenzel) si ricercano particolari movimenti oculari involontari, presenti in caso di asimmetria della funzione labirintica e di scompenso vestibolare
• Prove Vestibolari spontanee: si fanno eseguire al paziente semplici prove di equilibrio (marcia ad occhi chiusi, marcia sul posto ad occhi chiusi, prova di Romberg, Romberg sensibilizzato, prova indice-naso, prova di Unterberger, di Fukuda…..) atte a valutare le condizioni di equilibrio statico e dinamico del paziente
• Prove di posizionamento: al paziente, che indossa gli occhiali di Frenzel, vengono fatte assumere rapidamente determinate posizioni al fine di evidenziare una specifica patologia, chiamata Vertigine Posizionale Parossistica o Cupololitiasi) causata dal distacco di piccoli cristalli di carbonato di calcio dalle macule di Utricolo e Sacculo.
• Ricerca di nistagmo evocato da manovre specifiche (HIT: head impulse test o test di Halmagyi ; HST: head shaking test o test di scuotimento;ricerca del nistagmo di posizione): si tratta di semplici prove fatte eseguire al paziente mentre indossa gli occhiali di Frenzel, anche in questo caso l'operatore ricerca nistagmi patologici atti ad evidenziare patologie che interessano la funzione labirintica.

- PROVE STRUMENTALI:
• Posturografia statica computerizzata o Stabilometria: analisi della sottofunzione propriocettiva-posturale attraverso lo studio della posizione del centro di gravità del corpo (baricentro) e dei suoi movimenti di aggiustamento in condizioni basali ed in risposta a stimolazioni specifiche: Serve per studiare la strategia posturale del paziente e quali movimenti esso debba compiere per mantenere l’equilibrio. La pedana stabilometrica è l’unico strumento in grado di valutare scientificamente tale comportamento.
• Stimolazioni termiche, calde, fredde e/o bicaloriche: ciascun orecchio, singolarmente o contemporaneamente, viene irrigato con acqua calda (44°) e fredda (30°); lo stimolo termico provoca l’eccitazione o l’inibizione del labirinto esaminato determinando movimenti oculari ritmici involontari (nistagmo) che opportunamente studiati (osservazione diretta con occhiali a lenti bifocali o tramite registrazione elettro/video-nistagmografica) consentono la valutazione separata di ciascun emisistema vestibolare. Tale metodica presenta comunque alcuni limiti e svantaggi: - non può essere utilizzata in caso di patologie dell’orecchio ( otiti esterne o medie, perforazioni timpaniche…), o in persone sottoposte a chirurgia otologica -provoca frequentemente vertigini importanti, nausea, talvolta vomito -è una stimolazione non fisiologica e presenta una ampia variabilità individuale
• Analisi dell’oculomotricità: consiste in una serie di test che valutano i movimenti oculari di inseguimento, rapido (saccadi) e lento (pursuit), che mantengono fissa sulla retina l’immagine di un oggettoin movimento. Lo studio dell’oculomotricità richiede l’utilizzo di un generatore laser di una mira luminosa e di un sistema di registrazione e analisi dei movimenti oculari (videonistagmografia); consente lo studio delle vie vestibolari centrali (tronco dell’encefalo e cervelletto).
• Prove roto-acceleratorie: vengono effettuate con il paziente seduto su di una sedia che viene fatta ruotare con profili di accelerazione differenti, pendolare o rotatorio continuo. La risposta del sistema vestibolare viene effettuata tramite l’analisi del nistagmo (videonistagmografia). La prova rotatoria/pendolare è riconosciuta quale “”gold standard” per quantificare la funzione labirintica bilaterale: rappresenta uno stimolo fisiologico, consente di identificare i disordini del sistema vestibolare centrale in presenza di un normale test calorico e di volutare il compenso vestibolare. Essendo generalmente molto ben tollerata, la prova roto-acceleratoria è anche l’esame di scelta per i bambini e può essere utilizzata anche in presenza di patologie dell’orecchio esterno e medio e in caso di pazienti sottoposto ad interventi otologici.
• Potenziali evocati vestibolari miogenici (VEMPs) o miogenici cervicali (cervical VEMPs - cVEMPs): si intende la registrazione di un potenziale muscolare, evocabile a livello del muscolo sternocleidomastoideo, in seguito ad una stimolazione acustica. Lo stimolo sonoro, agendo sui recettori del sacculo, determina l’attivazione del riflesso vestibolo-collico e consente lo studio selettivo del nervo vestibolare inferiore. E’ utilizzato nello studio della malattia di Meniére, nella diagnosi precoce del neurinoma dell’acustico e, in quanto ben tollerato e di semplice esecuzione,può essere utilizzato in età pediatrica e in gravidanza al posto della stimolazione calorica
• Potenziali evocati vestibolari mogenici oculari (Ocular VEMPs – oVEMPs): studiano il riflesso utricolo-oculomotorecrociato e, in associazione ai cVEMPs, rappresentano il più valido strumento diagnostico della funzione maculare.

Lo scopo finale di questo complesso ed articolato esame e’ quello di analizzare il sistema dell’equilibrio nelle sue diverse componenti e sottofunzioni.

• Rinomanometria anteriore: misura i flussi e le resistenze nasali in condizioni basali; il paziente viene invitato a respirare con il naso attraverso una mascherina e occludendo alternativamente una delle due fosse nasali

- test di posizione: misura i flussi e le resistenze nasali nelle posizioni seduta, supina, sul fianco destro e sul fianco sinistro
- test di decongestione: misura i flussi e le resistenze nasali in condizioni basali e dopo aver decongestionato la mucosa nasale spruzzando nelle narici un farmaco vasocostrittore

• Test di trasporto mucociliare: misura la capacità di trasporto del muco da parte dei movimenti attivi delle ciglia dell'epitelio nasale. Si effettua posizionando sula testa del turbinato inferiore una piccola quantità di carbone vegetale e misurando il tempo intercorso fino alla comparsa dello stesso in orofaringe

• Ossimetria notturna

• Monitoraggio cardio-respiratorio notturno, ridotto e completo (4 e 8 canali)

• Sleep Endoscopy: La “sleep endoscopy” viene eseguita dall’otorinolaringoiatra dopo che l’anestesista ha indotto il sonno con dosi adeguete di farmaco a breve durata d’azione ( Midazolam o Propofol). Inizialmente si esegue una fibroendoscopia in veglia con paziente supino che permetta la visione delle alte vie aerodigestive; a questo punto l’anestesista induce il sonno nel paziente e si esegue un nuova fibroendoscopia che permette di rivalutare l’obbiettività precedentemente osservata, gli eventuali siti di ostruzione (nasale, rinofaringeo, palatale, orofaringeo, ipofaringeo, laringeo) e i meccanismi che determinano il disturbo respiratorio rilevato. Per l’esecuzione della DISE (Drug Induced Sleep Endoscopy) è indispensabile l’utilizzo di una apparecchiatura (BIS) che rilevando una traccia elettroencefalografica su scala numerica, permette all’anestesista di controllare e mantenere, con le opportune dosi di farmaco, la corretta profondità del sonno indotto. Si segnala inoltre che nel corso dell’esame l’endoscopista eseguirà una serie di manovre atte a completare la valutazione del paziente nel corso degli eventi respiratori, come ad esempio verificare quanto l’avanzamento della mandibola influenzi la respirazione (“pull-up mandibolare”) oppure quanto la posizione laterale nel corso del sonno migliori la dinamica respiratoria. A questo punto l’endoscopista compilerà un modulo nel quale verranno descritti i livelli di ostruzione e le modalità di presentazione della stessa (“pattern” ostruttivo). Tale procedura ricalca le modalità utilizzate nello staging dei tumori TNM che nel caso specifico della DISE viene definito grading NOHL ove N indica il naso, O l’ orofaringe, H l’ipofaringe e L la laringe; per ognuno di tali siti si definirà il grado (da 1 a 4) e le modalità di ostruzione (circolare, antero-posteriore e laterale). La Sleep endoscopy ad oggi è l’unico esame diagnostico che permette di valutare le vie aeree durante il russamento o gli episodi di apnea/ipopnea, riducendo sensibilmente il margine di errore nell’iter terapeutico del paziente.

• Fibro endoscopia laringea e delle vie aeree superiori (VAS)

• Laringo stroboscopia

• Analisi spettro-acustica della voce